Kontaktperson:

Bevollmächtigter:neinja
Beziehung zur Betreuungsperson:

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Haustelefon

Mobiltelefon

Büronummer

eMail-Adresse

Gewünschter Beginn der Betreuung

Sonstige an der Betreuung beteiligte Kontakte:

Pflegedienst

Adresse / Telefon

Besuchsdienste

Adresse / Telefon

Tagespflege

Adresse / Telefon

Angehörige

Adresse / Telefon

Kundendaten (zu betreuende / pflegende Person):

Vorname

Nachname

Straße, Nr.

PLZ, Ort

Haustelefon

Mobiltelefon

Alter:
Größe (cm):

Gewicht (Kg):

Pflegestufe:neinja

Raucher/in:neinja

Familienstand:
alleine lebendverwitwetverheiratetin Gemeinschaft lebend

Haustiere:
neinja

Rahmenbedingungen der Wohnsituation:
EinfamilienhausMehrfamilienhausWohnungGroßstadtKleinstadtDorfländlich

Besteht ein Hausnotrufsystem?
neinja

Grundsätzliches (allgemeine Hinweise/Besonderheiten im Umgang mit der Pflegeperson):

Gewohnheiten der Pflegeperson:
Hobbys der Pflegeperson:

Bewusstseinszustand der Pflegeperson:
klar ansprechbarsomnolent (Benommenheit)zeitweise nicht orientiertdesorientiertWeglauftendenzkomatösdepressiv (zeitlich, personell, örtlich, situativ)psychosoziale Hinweise / sonstiger Bewusstseinszustand der Pflegeperson:

Kommunikationstand der Pflegeperson:
spricht / versteht deutschspricht fremdsprachig:

sprachliche Einschränkungen der Pflegeperson:
keinesonstige sprachliche Einschränkungen:

Seheinschränkungen der Pflegeperson:
keineblindSehvermögen zu: % vorhanden

Höreinschränkungen der Pflegeperson:
keineleichtmittelschwergehörlos

Atmungseinschränkungen der Pflegeperson:
keineAsthmaSchlafapnoe (Atemaussetzer)Ruhedyspnoe (erschwerte Atmung)Belastungsdyspnoe (erschwerte Atmung)

Krankheiten der Pflegeperson:
vermehrter Harndrangnächtlich häufiges WasserlassenVerstopfunghäufig DiarrhoeInkontinenzAltersvergesslichkeitbeginnende DemenzDemenzAlzheimerArthroseArthritisOsteoporoseRheumaGehschwächeHypertonie (Bluthochdruck)Hypotonie (Blutniederdruck)HerzinsuffizienzDepressionParkinsonMultiple SkleroseSchlaganfallHerzinfarkt

Diabetes:

Behinderungen:

Krebs:

Lähmung:

Allergien:

ansteckende Krankheiten:

sonstige Krankheiten:

Ernährungszustand der Pflegeperson:
normaladipös (übergewichtig)kachektisch (abgemagert)

Mobilität der Pflegeperson:
mobilsturzgefährdetHilfe beim GehenGehstockRollatorRollstuhlbettlägerig (ohne Lagerung)

muss gelagert werden:

Gibt es eine Medikation zum Schlafen?
neinja:

Vorhandene Pflegehilfsmittel:
BrilleKontaktlinsenHörgerätZahnprotheseUrinflascheToilettenstuhlDuschstuhlWannenliftGehstockRollatorRollstuhlGelkissenWechseldruckmatratzePflegebettLagerungshilfen

Orthesen:

Prothesen:

sonstige Hilfsmittel:

Vorhandene Hilfsmittel zum Transfer:
TreppenliftLiftDrehscheibe

Benötigte Hilfe bei Körperpflege und anderen Tätigkeiten:
Ankleiden / AuskleidenAufstehen / zu Bett gehenBaden / DuschenHaare waschenHaare kämmenGesichtMundpflegeRasierenOberkörperRückenArmeBeineGesäßNagelpflegeFußpflegeIntimpflegeToilettengangWechsel von Inkontinenzartikeln (z.B. Windeln)
Gewohnheiten / Probleme bei der Durchführung der Körperpflege der Pflegeperson:

Benötigte Hilfe bei der Nahrungsaufnahme:
neinteilweisekomplett unterstützendPEGPort

Ist spezielle Ernährung nötig:
Vollkostpassierte Kostspezielle DiätDiabetesohne Schweinohne RindvegetarischsalzarmPEG-SondeMagensondeerhöhte Gefahr des Verschluckens
sonstige Ernährung:

Nahrungsallergien:

Ausstattung des Zimmers für die Betreuungskraft:

eigener Wohnbereicheigenes Zimmereigenes BadBettTischSchrankTVPCInternet

Anforderungen an die Betreuungskraft:

Geschlecht:
FrauMannegal

Führerschein:
ja, mit FahrpraxisPkw vorhandenneinegal

Rauchen:
absoluter NichtraucherRaucherRauchen ok, aber nur draußenegal

Nachteinsätze:
nieab und zuhäufigjede Nacht, ca.:

Hilfe beim Transfer der Pflegeperson:
neinPflegeperson kann aktiv mithelfenTeilhilfe der Pflegepersonvollständige Übernahme Betreuungskraft

Haushaltsführung inkl. Kochen, Wäsche, Hausputz, Einkaufen etc.:
für 1 Personfür 2 Personen

Hilfe bei der Nahrungszubereitung:
neinteilweiseja